Davidyson Damasceno/Iges-DF –
A campanha do Outubro Rosa incentiva a prevenção do câncer de mama e de colo do útero em todo o país. O Inca (Instituto Nacional de Câncer) estima que neste ano 73,6 mil novos casos de câncer de mama serão diagnosticados no Brasil, o que representa uma incidência de 41,89 casos por 100 mil mulheres. Em relação ao câncer de colo do útero, a previsão do instituto de mais 17 mil casos neste ano, com incidência de 15,38 casos a cada 100 mil mulheres.
No Brasil, excluídos os tumores de pele não melanoma (tumor maligno que se desenvolve nas células que não produzem melanina), o câncer de mama é o mais incidente entre mulheres. Muitas delas utilizam os planos de saúde para dar andamento aos tratamentos e cuidados necessários. Por isso, o R7 procurou a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e ouviu um especialista em direito do consumidor e saúde para explicar quais são as obrigações dos planos de saúde.
Em 2023, por exemplo, a saúde suplementar registrou 38,9 mil internações por câncer de mama e 16,6 mil procedimentos cirúrgicos. Em relação aos exames, foram feitos 99 mamografias convencionais e digitais e 111 exames de citologia cérvico-vaginal oncótica em mulheres de 25 a 59 anos.
Luce Costa/R7
Segundo a ANS, as operadoras de planos de saúde “são obrigadas a oferecer aos beneficiários todos os procedimentos previstos no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento da cobertura prevista” (veja lista aqui).
A agência também explica que as operadores devem seguir as diretrizes de utilização de acordo com o segmento assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação, “dentro dos prazos definidos pela ANS, não sendo permitida, sob qualquer alegação, a negativa indevida de cobertura assistencial”.
A ANS reforça que o rol de procedimentos obrigatórios contempla diversos exames, tratamentos, terapias e procedimentos para os cânceres de mama e do colo do útero. “Há uma área específica no portal da agência em que os beneficiários podem verificar a cobertura [veja aqui]. Dentre os procedimentos, podemos citar, além das consultas com o oncologista e dos exames diagnósticos, diversas opções de terapias antineoplásicas orais e injetáveis.”
O que é direito do usuário?
Especialista em direito do consumidor e saúde, o advogado Stefano Ribeiro Ferri explica que a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) e as normas da ANS garantem uma série de direitos aos pacientes oncológicos.
Também é obrigação do plano cobrir os medicamentos orais para tratamento domiciliar, incluindo os antineoplásicos orais (para impedir o crescimento e disseminação do câncer) e o tratamento de seus efeitos adversos. Quando realizada a mastectomia, por exemplo, os “planos são obrigados também a cobrir a cirurgia de reconstrução mamária”.
O especialista ainda explica que a ANS exige a cobertura de exames preventivos, como mamografia, a partir dos 40 anos, “além de outros exames de diagnóstico mais avançados em casos de suspeita de câncer de mama”. ”Os planos também devem cobrir o tratamento integral, que inclui quimioterapia, radioterapia e cirurgias reparadoras”, observa Ferri.
O que fazer em caso de negativa?
Caso o plano recuse o tratamento, o usuário deve solicitar uma justificativa por escrito. “O artigo 12, inciso II da Lei nº 9.656/1998 obriga o plano a fornecer uma justificativa formal e por escrito em casos de negativa. Depois, o usuário deve procurar a ANS e o Procon. A ANS pode ser acionada por meio de denúncia, e o Procon também pode ser um recurso para mediar o conflito”, recomenda o especialista.
Além disso, o usuário pode ajuizar uma ação com base no Código de Defesa do Consumidor alegando que houve negativa de tratamento essencial à saúde, o que pode caracterizar prática abusiva.
A jurisprudência brasileira tem sido amplamente favorável aos pacientes em casos de negativa de cobertura de tratamentos oncológicos
Caso o paciente precise iniciar um tratamento rapidamente, por exemplo, ele pode entrar com uma ação judicial com um pedido de tutela antecipada (liminar), “que pode ser concedida rapidamente para garantir que o tratamento seja iniciado sem atrasos, já que o tempo é crucial em tratamentos oncológicos”.
“Além disso, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou jurisprudência no sentido de que o plano de saúde não pode interferir no tratamento prescrito por médico, desde que seja indicado para a doença coberta pelo contrato”, afirma Ferri.
Período de carência
O especialista explica ainda sobre o período de carência em tratamentos oncológicos. Segundo ele, a carência máxima para doenças e lesões preexistentes é de 24 meses, e para tratamentos regulares a carência pode ser de até 180 dias.
Contudo, há uma exceção: em casos de urgência e emergência, como uma situação que ponha a vida do paciente em risco ou que possa agravar sua saúde, o plano é obrigado a cobrir o tratamento após 24 horas da contratação, mesmo que ainda esteja no período de carência (art. 35-C da Lei nº 9.656/1998). Dependendo da gravidade do quadro oncológico, essa exceção pode ser aplicada
Como pedir ajuda
Em caso de problemas para conseguir a cobertura do seu tratamento, a ANS orienta que o usuário procure inicialmente a operadora. Caso o problema não seja resolvido, é possível registrar uma reclamação por meio de um dos seeguintes canais de atendimento:
- Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais;
- Formulário eletrônico (acesse aqui);
- Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105; e
- Atendimento presencial em um dos núcleos da ANS (veja endereços).
